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林顺潮:白内障手术所引致黄斑水肿的防治

作者:希玛眼科  时间:2018-09-14  点击:

在以往,白内障手术因技术和设备限制,手术切口较大,手术产生的创伤较大,手术之后反应亦较大,手术效果欠佳,病人的晶体被摘除后,如同没有了镜头的相机,需要配戴超过1,000度的远视镜才能看见清晰的影像,不少人因此望而却步。现时,随着手术技术的提高和手术器械的不断改进,白内障手术已由较大切口的手术发展为现在的微创超声波乳化白内障吸出术,手术安全程度大大提高,并发症的发生亦大大减少,但是,即使手术过程顺利,黄斑囊样水肿(Cystoid Macular Edema,简称CME)仍有机会在手术后出现,引起术后的视力下降或者影响手术后的视力恢复。本身在手术前就存在糖尿病视网膜病变的病人发生手术后黄斑水肿的机会率则相对更高。白内障手术后的黄斑水肿可能在手术完成之后很快出现,令病人视力一直恢复不佳;亦可能在手术完成之后数周出现,患者视力在术后恢复良好,但随后出现视力下降。不过后者也可能因为后发性白内障引起,须由医生检查之后进一步确定。

过去因为对此种眼疾的了解不多,若病变不严重,单凭眼底的检查亦不容易发现,及至发现时多已影响视力,延误治疗时机亦可能影响治疗效果。现时眼科影像技术发展迅速,使用光学相关断层扫描(Optical Coherent Tomography,简称OCT)技术可以发现早期病变,令患者能够及早接受治疗,改善视力恢复效果。白内障手术之后的黄斑水肿治疗现时主要包括使用非类固醇止痛消炎(Non-Steroidal Anti Inflammatory Drugs,简称NSAIDs)或类固醇眼药水,眼内注射类固醇药物或抗血管内皮生长因子药物。不过,若能早期发现,只需通过使用眼药水,大部份都能获得良好的消肿效果。今期笔者将会给大家介绍白内障手术之后发生的黄斑水肿相关知识。

白内障术后发生的黄斑水肿

若白内障手术之后视力未如预计一样恢复,发生黄斑水肿是可能的原因之一。发生水肿的风险高低与手术操作、是否存在手术并发症及手术病人手术前的全身或视网膜情况等都有关联。由于这一眼疾有自愈的倾向,不少病人数月就可以自行恢复,因此有不少“隐性病人”并没有被发现,有研究数据显示传统白内障手术后黄斑水肿发生率达约20%,而超声乳化白内障手术后的黄斑水肿约7%,但其中不少并未出现症状,属于“亚临床状态”,实际临床上,约只有1-2%的患者出现视力下降等临床症状而就医。

引起黄斑水肿的病因尚未明确,目前认为可能是由于手术引起的视网膜原有的天然屏障被破坏,导致血管释放的导致炎症的物质有关。这些导致炎症的物质能会进一步破坏视网膜屏障,引起黄斑区域中心周围的毛细血管发生渗漏,导致视网膜层间液体的积聚,变成黄斑水肿。与黄斑水肿发生相关的危险因素主要有年龄、合并其他眼部疾病或手术中操作较多引起。

黄斑水肿的预防和治疗

要预防白内障手术后发生的黄斑水肿,应该在手术前控制好糖尿病及其他眼部疾病。现时首选的预防和治疗方法都是使用类固醇药物和非类固醇类消炎药物,用以减低眼睛对手术操作影响的反应。其中,非类固醇类消炎药物更是现时预防及治疗术后黄斑水肿的一线药物。而在使用药物治疗效果不佳时,则需要考虑在眼内注射特效药物来治疗。

目前有数种非类固醇消炎药物眼药水在眼科使用,包括Ketorolac, Diclofenac, Nepafenac等等。术后黄斑水肿,如果及时发现病变,初期可以考虑药物治疗,有研究表明在使用非类固醇类消炎药后,不少病例在使用一周后黄斑水肿可以明显消退,一般3-4个月内完全消失。眼内注射非类固醇药物较少被提起,直至最近一项新研究指出,Diclofenac可以用于眼内注射,短期临床效果不俗,但此发现还需更多数据验证。

NSAIDs治疗手术之后出现黄斑水肿(a)效果良好,笔者的经验显示大部份患者都可以通过滴NSAIDs眼药水使得水肿消退,图(b)为在使用NSAIDs药物后,水肿消失。

使用类固醇药物也是常用的治疗,通过减轻反应来识得水肿慢慢消退吸收,包括使用类固醇眼药水、结膜下注射和眼内注射类固醇药物。后两者都是在眼药水效果不佳时可考虑使用。此外,眼内注射抗血管内皮生长因子(Anti-Vascular Endothelial Growth Factor )药物,也被用于治疗程度较严重的、尤其是复发性的白内障术后黄斑水肿,药物通过减少血管渗漏达到治疗目的。但要注意的是,长期使用类固醇眼药水可能引致眼压升高,另外,若进行眼内注射操作亦容易增加感染的风险。

手术前视网膜健康的病人在白内障手术之后视力未能恢复理想,或视力恢复之后再度出现下降,发生黄斑水肿是可能的原因之一。随着现代手术技术的发展,术后出现黄斑水肿的几率已经越来越低。如果发生黄斑水肿,可以通过现时最新的高分辩影像科技来及早诊断,不少患者早期只需使用非类固醇消炎药物眼药水便能获得良好的疗效。一般来说,只要发现和治疗及时,患者多能恢复正常视力。

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文章出自:北京希玛林顺潮眼科医院(http://www.bjcmer.com /bnz/1723.html)转载请注明出处

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